Esta web utiliza cookies propias y de terceros con el fin de mejorar su experiencia y nuestros servicios, analizando la navegación web. Si continua navegando entendemos que acepta nuestra política de cookies. Si quiere conocer más acerca del uso de cookies en esta web haga clic aquí.
Cerrar

Este sitio web está dirigido exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España

Sanofi

Dolor abdominal inguinal derecho e hipotensión en paciente psiquiátrico de difícil anamnesis.

isabel abad diez

Puntos Clave

Paciente psiquiátrico, dolor abdominal inguinal derecho y edema en miembro inferior derecho. Antecedentes hace una semana de gastroenteritis y hace 4 días de una colonoscopia.

Resumen (palabras clave)

Paciente psiquiátrico con dolor inguinal derecho de una semana de evolución y antecedentes de hace una semana de una gastroenteritis. Acude al S.Urgencias sin historia previa y sufre PCR. Antecedente de una colonoscopia sin informe hace 4 días.

Introducción

Paciente varón de 56 años que acude al S. Urgencias por empeoramiento del estado general en los días previos. La familia refiere que hace aproximadamente una semana, el paciente y su padre sufren un cuadro de gastroenteritis que no preciso tratamiento. Tres días después el paciente comienza con distensión abdominal, mal estar general, fiebre de hasta 39ºC y edema en miembro inferior derecho. Acude a H. Gómez Ulla donde le realizan colonoscopia y se evidencia úlcera rectal de 1cm sospechosa de fístula. Toman muestras de la lesión. Se mantiene afebril y le dan de alta con Amoxicilina-Clavulánico. Hoy 4 días después acude a su médico de atención primaria por dolor inguinal derecho que se atribuye a origen mecánico. Posteriormente acuden a urgencias de este hospital por progresivo empeoramiento del estado general e hipotensión arterial.

Motivo de consulta

Dolor abdominal e hipotensión

Antecedentes

- No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. - Ex-fumador de 5 cigarrillos día desde hace 8 años. - No HTA, no DM, no DL. - Esquizofrenia paranoide de 30 años de evolución. - Neumotórax derecho en 2001. - Historia oncológica: * Abril 2005: tumoración de recto, a 10 cm de MAE. Resección anterior baja de recto más anastomosis colo- rectal termino-terminal. * Enero 2006: estando en tratamiento con radioterapia, en colonoscopia de control se evidencia una lesión sospechosa a 30 cm de MAE. Tumoración maligna a nivel de ángulo esplénico de colon. Se reseca colon descendente y transverso más anastomosis latero-lateral mecánica. * Mayo 2011: historia de diarreas. Se evidencia fístula ileo-cólica. Intervención: gran plastrón inflamatorio pélvico e importante síndrome adherencial. Asa de íleon terminal fistulizada a recto. Resección intestino delgado + anastomosis entero-entérica latero-lateral. Resección de resto de muñón rectal + anastomosis colo-anal manual calibrada con sonda rectal. Colostomía´´de protección” en FID. * Julio 2011: colonoscopia pre-cierre de colostomía. Dehiscencia de anastomosis colo-anal. El endoscopista recomienda esperar para el cierre. * Septiembre 2011 no hay informe pero nos lo explican los familiares :cierre de colostomía. - Cirugías previas: las descritas previamente y amigdalectomía. TRATAMIENTO HABITUAL: Plenur 400mg 1-1-1 , Zyprexa onlazapina 10mg 1-0-1,Nobritol amitriptilina hidrocloruro, medazepam 0-0-1. SITUACIÓN BASAL: Vive en casa con sus padres. IABVD.No realiza actividad laboral. Tiene una minusvalía. No deterioro cognitivo. No incontinencia de esfínteres.

Clínica

TA 75/55 tras 2000 cc de cristaloides, 500 de coloides y con bomba de Dopamina a 14 ml/h . FC: 102 lpm. Sat O2 89-90% con GN a 4 lpm. T: 36,8ºC. Consciente, somnoliento, responde adecuadamente a nuestras preguntas. Orientado en las tres esferas. Bien hidratado y nutrido. Mala perfusión periférica. Palidez cutánea. Eupneico en reposo. CyC: Carótidas rítmicas. No aumento de la PVY. No bocio. No adenopatías AC: Rítmico. No oigo soplos. AP en campos anteriores: MVC. Sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: RHA ausentes. Distendido, timpánico, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Se palpa abombamiento visible a nivel umbilical-flanco derecho. No signos de peritonismo. Pulsos femorales presentes y simétricos. Sin alteración inguinal. Blumberg, Murphy y PPRB negativa. MMII: Leve edema en raíz miembro inferior derecho sin fóvea hasta región inguinal. Sin signos de TVP. PPP.

Laboratorio

Hemograma: Leucocitos 12.99 x10E3/micro, Neutrófilos 12.08 10E3/microL , Hematíes 4.19 10E6/microL 4.0 - 5.4 , Hemoglobina 10.40 g/dL, Hematocrito 32.90 % , V.C.M 78.50 fL , H.C.M 24.80 pg, C.H.C.M 31.60 g/dL, Plaquetas 428.00 10E3/microL Coagulación: Tiempo de protrombina 15.20 seg, Actividad de protrombina 71.00 % I.N.R. 1.24 R.N, Dímero D 3.14 µg/ml. Bioquímica Glucosa 101.00 mg/dl, Urea 60.00 mg/dl, Creatinina 2.00 mg/dl , Sodio 140.00 mmol/L Potasio 3.40 mmol/L, Cloruro 102.00 mmol/L ,Bilirrubina total 0.50 mg/d, CK total 324.00 U/L, Troponina I TnIc < 0.017 µg/L, ALT 26.00 U/L, AST 18.00 U/L, GGT 22.00 U/L ,Lactato 1.30, Proteina c reactiva >250.0 mg/L. Fármacos: Litio 0.93 mmol/L. Gasometria arterial con gn a 4lpm : pH arterial 7.484, PCO2 arterial 25.200 mmHg, PO2 arterial 178.000 mmHg Bicarbonato arterial 18.700 mmol/, Saturación O2 arterial 97.800 %, Exceso de bases en sangre -3.300 mmol/L, Exceso de bases en líq. Extracelula -4.200 mmol/L, Bicarbonato estándar 21.700 mmol/L . Orina: pH 5.5 , Densidad 1019 g/L, Proteínas 0.30 g/l , Glucosa Negativo g/, C.Cetónicos Negativo mg/dl, Bilirrubina Negativo mg/dl, Urobilinógeno +1 mg/dl, Nitritos Negativo, Leucocitos Negativo cel/µL, Hematíes Negativo cel/µL, Turbidez +1, Uratos amorfos, Bacteriuria Tóxicos orina: Metadona Negativo, Benzodiacepinas Negativo, Cocaina Negativo, Anfetaminas Negativo, Tetrahidrocannabinol Negativo, Opiaceos Negativo, Antidepresivos tricíclicos en orina Negativo, Barbitúricos Negativo, Metanfetaminas Negativo ECG: RS a 130 lpm. Sin alteraciones de la repolarización.

Radiológica

Rx Tórax: ICT conservado. Senos costofrénicos libres. No infiltrados ni condensaciones. Rx Abdomen: Gran distensión de asas intestinales TAC abdomino-pélvico urgente sin contraste por IRA : Se observa gas extracolónico adyacente a la pared lateral derecha del recto que se extiende hacia el músculo glúteo, región proximal y lateral del MID. Hallazgo en probable relación con perforación del recto. Marcada dilatación del arco cólico sin visualizar estenosis significativa. Hallazgo relacionado con procedimiento endoscópico de días previos. Eco-doppler: Vena femoral común, vena femoral superficial, vena poplítea y tronco venoso tibioperoneo compresibles y permeables, con respuestas adecuadas las maniobras de compresión gemelar, compresión directa y Valsalva. Existe un corto segmento de dos senos gastrocnemios con aumento de calibre, ausencia de compresibilidad, ecos internos y ausencia de flujo con Doppler color y pulsado compatible con trombosis a este nivel, siendo el resto permeable. Se inició anticoagulación con enoxaparina 60 mg/12 SC. Rx Tórax: ICT conservado. Senos costofrénicos libres. No infiltrados ni condensaciones. Rx Abdomen: Gran distensión de asas intestinales TAC abdomino-pélvico urgente sin contraste por IRA : Se observa gas extracolónico adyacente a la pared lateral derecha del recto que se extiende hacia el músculo glúteo, región proximal y lateral del MID. Hallazgo en probable relación con perforación del recto. Marcada dilatación del arco cólico sin visualizar estenosis significativa. Hallazgo relacionado con procedimiento endoscópico de días previos. Eco-doppler: Vena femoral común, vena femoral superficial, vena poplítea y tronco venoso tibioperoneo compresibles y permeables, con respuestas adecuadas las maniobras de compresión gemelar, compresión directa y Valsalva. Existe un corto segmento de dos senos gastrocnemios con aumento de calibre, ausencia de compresibilidad, ecos internos y ausencia de flujo con Doppler color y pulsado compatible con trombosis a este nivel, siendo el resto permeable. Se inició anticoagulación con enoxaparina 60 mg/12 SC.

Endoscópica

No se realizó

Tratamiento

Se decide realizar ingreso en UCI por hipotensión arterial refractaria y oliguria tras 2000 cc de cristaloides, 500 de coloides y con bomba de Dopamina a 14 ml/h. Se comenta el caso con Cirugía y el paciente pasa a quirófano para colostomía de descarga urgente. Se inicia perfusión continua con Adrenalina. Se inicia antibioterapia con Ertapenem, linezolid y fluconazol. La evolución abdominal ha sido lenta hacia la estabilidad siendo pasado a la planta 15 días más tarde y estando dos meses después todavía ingresado en la actualidad . El paciente ha salido de la situación de shock séptico gracias a la existencia de un drenaje que ha tutorizado la salida de material intestinal hacia fuera del abdomen. Por la colostomía ha salido desde el principio el mismo contenido bilioso que posteriormente ha pasado a ser fecaloideo. Poco a poco ha comenzado a salir más cantidad por la colostomía, sugiriendo mejoría en el tránsito y se han recuperado los RHA. Anatomía Patológica: Adenocarcinoma Colorrectal Mucosecretor, con áreas pobremente diferenciadas compatible con recidiva en anastomosis. Infiltra todo el espesor de la pared afectando al borde radial de la pieza T4a . Bordes quirúrgicos mucosos con infiltración por ADENOCARCINOMA. Extensa invasión neoplásica linfovascular. Hemocultivos: A los 7 días del ingreso: Negativos En líquido abdominal: M. morganii, E.coli, E. cloacae BLEA, Alcaligenes sp. Urocultivo: Negativo

Bibliografía

- Di Venere B, Testini M, Miniello S, Piccinni G, Lissidini G, Carbone F, et al. Rectal perforations. Personal experience and literature review. Minerva Chir 2002; 57 3 : 357-62. - Eu KW, Seow-Choen F, Goh HS. Unusual rectal perforation--an individualised approach to management. Singapore Med J 1994; 35 1 : 79-81. - Marti MC, Morel P, Rohner A. Traumatic lesions of the rectum. Int J Colorectal Dis 1986; 1 3 : 152-4. - Baradarian R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol. 2004 Apr;99 4 :619-22.

Logo Sanofi

La información contenido en este sitio Internet está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España (requiere une formación especializada para su correcta interpretación).

Sanofi promueve la prescripción de sus productos farmacéuticos en las condiciones establecidas en su ficha técnica.

Pulse ACEPTAR si usted profesional sanitario en España y desea continuar en este sitio o SALIR para ser redirigido al sitio Internet de Sanofi.