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FIEBRE Y DOLOR ABDOMINAL EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHN. NO TODO ES LO QUE PARECE.

Mª CARMEN PEREZ HUETO

Puntos Clave

Enfermedad de Crohn, suboclusión intestinal, cuerpo extraño en intestino delgado.

Resumen (palabras clave)

Varón de 20 años con antecedentes de Enfermedad de Crohn que acude a urgencias por dolor abdominal localizado en hemiabdomen izquierdo asociado a fiebre, tras realizar pruebas se concluye que se trata de un cuadro de suboclusión de íleon terminal.

Introducción

La suboclusión intestinal consiste en un episodio de oclusión intestinal incompleta que puede evolucionar hacia la normalidad con tratamiento conservador o hacia la obstrucción intestinal completa que precisaría tratamiento quirúrgico. El 80% de los casos de obstrucción intestinal se producen en el intestino delgado, frente al 20 % de las producidas en el intestino grueso. La causa más frecuente de suboclusión intestinal Tabla 1 son las adherencias o bridas, constituyendo el 35-40% de los casos en los que existe cirugía previa, se debe pensar siempre en esta causa cuando examinando el abdomen nos encontremos con cicatrices o antecedentes de traumatismos. Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarceración o estrangulación de una hernia abdominal. La Enfermedad de Crohn es una inflamación crónica que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal, pero con mayor frecuencia compromete el intestino delgado distal y el colon proximal. Existe una afectación transmural de todas las capas de la pared intestinal , y segmentaria del intestino. Se presenta preferentemente en personas jóvenes. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente en la Enfermedad de Crohn 60% de los casos , generalmente es un dolor de tipo cólico difuso que cursa con alteraciones del ritmo intestinal y fiebre, que a lo largo de su evolución puede cursar con episodios de suboclusión intestinal. La presencia de cuerpos extraños en el tubo intestinal, ya sean parásitos más frecuentes en la infancia, sobre todo áscaris o por ingestión accidental o voluntaria de diversos objetos constituyen el 5% de las causas de obstrucción intestinal, la gran mayoría de las ocasiones el cuerpo extraño atraviesa el intestino sin complicaciones y no precisa intervención quirúrgica, solo en < 1% ocasiones produce perforación intestinal. La invaginación intestinal es una causa rara de obstrucción intestinal en el adulto, y cuando ocurre nos hace pensar en la existencia de pólipos intestinales u otra lesión intraluminal.

Motivo de consulta

El paciente acude a urgencias por un episodio de dolor abdominal generalizado más intenso en hemiabdomen izquierdo, de tipo cólico e irradiado a hipogastrio de 4 días de evolución. Desde hace 24 horas presenta fiebre termometrada de hasta 41 ºC. No se acompaña de nauseas o vómitos y presenta estreñimiento de 3 días de evolución con capacidad para ventosear. Niega clínica urinaria o respiratoria.

Antecedentes

Varón de 20 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes personales presenta una Enfermedad de Crohn diagnosticada hace 2 años en seguimiento en la consulta de Digestivo y en tratamiento con mesalazina 1 gr cada 8 horas y azatioprina 2 comprimidos al día. Intervenido de hernia umbilical en la infancia. No otros antecedentes de interés.

Clínica

A su llegada al servicio de urgencias el paciente está consciente, orientado, colaborador, estable hemodinámicamente, TA: 120/70 mm Hg, FC 90 lpm, FR 14 rpm, Tª 37,8 º C. Auscultación cardiopulmonar con tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax, sin ruidos respiratorios sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación de hemiabdomen izquierdo con defensa muscular voluntaria en dicha zona sin signos de irritación peritoneal. No presentaba masas ni megalias palpables. Murphy y Blumberg negativo. Discreto aumento de ruidos hidroaereos. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos periféricos conservados.

Laboratorio

- Hemograma: Hb 13,3 g/dl, leucocitos 4340/ul 78,8 % neutrófilos, 3.2% linfocitos , plaquetas 239000/ul. - Coagulación: valores dentro de rangos normales. - Bioquímica: glucosa 113 mg/dl, Creatinina 1,04 mg/dl, amilasa 40 U/l, iones normales. - PCR: 239,2 mg/L. - Sistemático de orina: sin alteraciones.

Radiológica

- Rx tórax dentro de los límites de la normalidad. - Rx abdomen Figura 1 : Dilatación de asas de intestino delgado, cuerpo extraño ovalado de densidad calcio a nivel de fosa iliaca izquierda. - Ecografía abdominal: hígado de ecogenicidad homogénea, sin LOES, ni dilatación de la vía biliar. Porta y colédoco de calibres normales. Vesícula biliar sin litiasis. Bazo y riñón derecho sin alteraciones ecográficas. Riñón izquierdo con ectasia pielocalicial grado I. Importante dilatación de asas de delgado de más de 3.5 cm de diámetro con discreto engrosamiento de las paredes, asas rellenas de líquido y aumento del peristaltismo. Presencia de moderada cantidad de líquido libre a nivel del flanco derecho, fosa iliaca derecha y entre asas intestinales. Presencia de múltiples adenopatías de más de un centímetro en la raíz del mesenterio. Aumento de ecogenicidad de los mesos. Engrosamiento difuso del apéndice - TAC abdominal sin contraste Figura 2 . Se realiza estudio volumétrico de abdomen-pelvis , donde se aprecia dilatación de asas de intestino delgado con calibre de hasta 3 cm de diámetro, hasta llegar a la región del íleon preterminal donde se encuentra imagen calcificada con morfología de bivalvo cerrado compatible con almeja de 2 cm de diámetro. Distal a la imagen calcificada intraluminal el íleon terminal presenta una luz adelgazada, con paredes discretamente engrosadas afectadas por Enfermedad de Crohn. Presencia de múltiples adenopatías en la raíz de todo el meso. El colon se encuentra parcialmente colapsado con algunos restos fecales y burbujas de gas. Existe una discreta cantidad de líquido libre entre asas y flanco derecho y engrosamiento de apéndice por afectación de continuidad del proceso inflamatorio. No existen signos de perforación de víscera hueca.

Endoscópica

No procede.

Tratamiento

Se trata de un cuadro de suboclusión de intestino delgado distal por cuerpo extraño intraluminal almeja en el contexto de una Enfermedad de Crohn. El paciente es valorado por el servicio de cirugía que decide ingreso en planta para tratamiento conservador con dieta absoluta, sueroterapia, analgesia y antibiótico piperacilina/tazobactam 4 gr/ 8 horas , además de su medicación habitual. Al día siguiente se le realiza nueva radiografía donde se observa progresión del cuerpo extraño, con mejoría del luminograma. Tras varios controles radiológicos se comprueba 5 días más tarde la desaparición del dicho cuerpo extraño. El paciente evoluciona favorablemente iniciándose tolerancia oral con éxito, siendo dado de alta asintomático. Durante su estancia en planta se reinterroga al paciente y a su familia que recuerdan haber ingerido paella el día previo al ingreso. Como conclusión final cabe destacar la importancia de una buena anamnesis, preguntando al paciente la posible ingestión de algún resto alimenticio no digerible, así como la realización de pruebas complementarias adecuadas ante la existencia de resultados previos no concluyentes para el diagnóstico, el TAC abdominal es una prueba de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de los cuadros oclusivos del intestino delgado, ya que permite evaluar la etiología, el grado y la gravedad de la obstrucción. En un primer momento el enfoque de este paciente nos llevaba a pensar en una complicación de su Enfermedad de Crohn cuadro suboclusivo , por la presencia de fiebre, dolor abdominal y alteraciones en el hábito intestinal; gracias a las técnicas de imagen se pudo llegar a la conclusión que se trataba de una suboclusión intestinal secundaria a la ingestión de un cuerpo extraño, todo ello favorecido por una estenosis del íleon terminal ya existente en el paciente y secundaria a dicha enfermedad. Los cuadros oclusivos por ingestión de cuerpos extraños no son la causa más frecuente de obstrucción intestinal pero hay que tenerlos en cuenta.

Bibliografía

1. Gupta M, Goyal S, Goyal R. Crohn’s disease presenting as acute abdomen: Report of two cases. N Am J Med Sci 2011; 3 4 : 209-211. 2. Garau MV, Vicens DG, Rigo AL, Méndez ZM et al. Impacted foreign body in a patient with Crohn’s disease. Gastroenterol Hepatol 2009; 32 5 : 339-42. 3. Bandyopadhyay D, Orgles CS, Dewar EP. Small Bowel obstruction due to inflammation secondary to ingested bone. Emerg Radiol 2005; 11 6 : 381-5. 4. Aláez-Chillarón AB, Ramiro-Pérez C, Rodriguez-Velasco G, et al. Littré hernia: an unusual cause of intestinal obstruction. Cir Cir 2012; 80 2 : 186-8. 5. Studer P, Mennicke M, Inderbitzin D. Adhesions and abdominal pain. Ther Umsch 2011; 68 8 : 468-72.

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