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Sanofi

Un caso raro de Vasculitis intestinal.

Francisco de Borja Quero Espinosa

Puntos Clave

Hay casos de vasculitis que pueden producir compromiso vital. Debemos sospecharla en paciente con toma de medicación novedosa, historia de síntomas inexplicables de isquemia visceral o lesiones purpúricas en ausencia de infección, trombosis o neoplasia.

Resumen (palabras clave)

Se presenta el caso de un varón con cuadro abdominal agudo y lesiones abdominales violáceas, que en días previos seguía tratamiento con ciprofloxacino. Se diagnostica al paciente de isquemia intestinal que evoluciona favorablemente tras corticoides.

Introducción

Las vasculitis son un grupo muy complejo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de los vasos del organismo y cuyo mecanismo etiopatogénico más frecuente es el autoinmune, produciendo alteración u obstrucción del flujo sanguíneo, con el consecuente compromiso de tejidos, órganos e incluso sistemas. Se clasifican, según la conferencia de Chapel Hill, dependiendo de las manifestaciones clínicas que produzcan; del tamaño de los vasos y tejidos comprometidos; y de la presencia de marcadores serológicos. El espectro clínico de estas enfermedades es muy variado y puede ir desde sólo una leve alteración cutánea, fiebre o artromialgias hasta una gran afectación de varios órganos que podrían determinar un fracaso multiorgánico y la muerte del paciente. Por ello el médico de urgencias debe identificar aquellos casos que presenten alteración visceral, produzcan compromiso vital o inestabilidad hemodinámica. Así pues, la afectación visceral más frecuente es la pulmonar, pudiendo causar infiltrados, nódulos o cavitaciones que conllevan cuadros de hemoptisis o fracaso respiratorio agudo; le sigue la afectación renal, que puede manifestarse como cualquiera de los síndromes nefrológicos clásicos, urinario, nefrótico o nefrítico, condicionando todos deterioro de la función renal o hipertensión incontrolable. Otras afecciones más raras son la cardiaca, con la consecuente aparición de isquemia miocárdica; la ocular, con el desarrollo de episcleritis, uveítis o amaurosis; y la hepática, dando como resultado la aparición de hepatitis aguda isquémica. La afectación gastrointestinal es más ocasional y varía mucho dependiendo del tipo de vasculitis. Algunos estudios indican que aparece en aproximadamente un tercio de los casos, siendo el dolor abdominal, las nauseas/vómitos y el sangrado hematoquecia o melena los síntomas más frecuentes por este orden. La aparición de isquemia intestinal aguda es rara; en 1988 Guillevin et al. describen en un estudio realizado sobre 165 pacientes con Poliarteritis Nodosa y vasculitis de Churg-Strauss, que la incidencia de la misma es en torno al 2%. Otros autores también contemplan la isquemia mesentérica crónica en pacientes con vasculitis gastrointestinal, como dolor abdominal de repetición tras la ingesta. En cuanto a las vasculitis inducidas por fármacos con manifestaciones gastrointestinales, sólo hay descritos dos casos de úlceras intestinales por propiltiouracilo e hidroxiurea, sin haberse encontrado casos de isquemia intestinal por este motivo en la literatura médica.

Motivo de consulta

Consulta por cuadro de dolor abdominal difuso y continuo, de unas 6 horas de evolución, junto con vómitos biliosos en unas 5-6 ocasiones y lesiones milimétricas de coloración violácea en abdomen y miembros inferiores. No refiere fiebre ni diarrea. Unos 3 días antes, dice haber comenzado con cuadro de disuria, motivo por el que se le prescribe ciprofloxacino, con desaparición de dicha sintomatología. No refiere disnea ni otra sintomatología destacable.

Antecedentes

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Intervenido de tumoración parotídea benigna. Hipoacusia bilateral.

Clínica

Exploración clínica: buen estado general, consciente, orientado, bien perfundido e hidratado. Eupneico en reposo. Constantes vitales: temperatura 36,7ºC; tensión arterial 142/85, frecuencia cardiaca 74 latidos por minuto. Saturación de oxígeno 96%. Cabeza y cuello: sin alteraciones destacables. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos, murmullo vesicular conservado. Abdomen: doloroso a palpación difusa con defensa generalizada. Puñopercusión renal bilateral negativa. Extremidades: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda; pulsos distales presentes y simétricos. Piel y mucosas: no se aprecia tinte ictérico. Lesiones violáceas milimétricas que no desaparecen a vitropresión en ambas piernas y en zona supraumbilical.

Laboratorio

Analítica con leucocitos 21,6 con neutrofilia; hemoglobina 16,4 g/dl; plaquetas 328000; coagulación normal. Bioquímica: glucosa 174, urea 60, resto dentro de la normalidad, incluyendo parámetros abdominales.

Radiológica

Radiografía de tórax y abdomen: sin imágenes de significado patológico. TAC abdominal con contraste: defecto de repleción de arteria mesentérica superior con recanalización distal. Engrosamiento parietal por edema de asas de yeyuno en relación con isquemia intestinal segmentaria. No se observa neumoperitoneo. Líquido libre perihepático, en pelvis y en cantidad moderada entre asas.

Endoscópica

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Tratamiento

El paciente evolucionó de forma favorable con tratamiento corticoideo intravenoso, sin necesidad de intervención quirúrgica, con desaparición de la sintomatología por la que consultaba y siendo dado de alta a los pocos días. Posteriormente se le practicaron pruebas cutáneas de provocación para betalactámicos, resultando todas ellas negativas y recomendándose evitar las quinolonas en todas sus formas. Así mismo se solicitaron pruebas autoinmunes serológicas ANA, ANCA, antitiroglobulina, anti-scl-70 , siendo de igual forma negativos, por lo que se corroboró la sospecha diagnóstica establecida en nuestra Unidad de Isquemia intestinal segmentaria por vasculitis producida por quinolonas. El proceso diagnóstico de las lesiones cutáneas vasculares requiere en la mayoría de los casos un estudio lento y profundo, imposible de realizar en los servicios de urgencias, por lo que el urgenciólogo debe saber identificar aquellos casos que produzcan inestabilidad hemodinámica o compromiso vital. El diagnóstico diferencial de las vasculitis incluye un abanico muy amplio de enfermedades entre las que destacan Enfermedades infecciosas Gonococia diseminada, Sífilis, Enfermedad de Lyme, Meningitis Meningocócica , Púrpura trombocitopénica idiopática, Amiloidosis, Síndrome de Goodpasture, Sarcoidosis, neoplasias Linfoma, Mixoma auricular , traumatismos o coagulación intravascular diseminada. Debemos sospechar un proceso vasculítico en aquellos pacientes en los que presenten obviamente antecedentes personales de los mismos, toma de medicación novedosa, historia de síntomas inexplicables de isquemia visceral o lesiones purpúricas en ausencia de infección, trombosis o neoplasia.

Bibliografía

Bibliografía Guillevin, L, Le Thi Hong, D, Godeau, P, et al. Clinical findings and prognosis of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss angiitis: A study in 165 patients. Br J Rheumatol 1988; 27:258. Lopez LR, Schocket AL, Stanford RE, et al. Gastrointestinal involvement in leukocytoclastic vasculitis and polyarteritis nodosa. J Rheumatol 1980; 7:677. Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L. Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in systemic necrotizing vasculitides: analysis of 62 patients with polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, or rheumatoid arthritis-associated vasculitis. Medicine Baltimore 2005; 84:115. Levine SM, Hellmann DB, Stone JH. Gastrointestinal involvement in polyarteritis nodosa 1986-2000 : presentation and outcomes in 24 patients. Am J Med 2002; 112:386. Babian M, Nasef S, Soloway G. Gastrointestinal infarction as a manifestation of rheumatoid vasculitis. Am J Gastroenterol 1998; 93:119. Gaburri PD, Assis RV, Ferreira LE. Intestinal ulcers due to drug-induced perinuclear anti-neutrophilic cytoplasmic antibody-positive vasculitis and antiphospholipid syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:A28. Khurshid, Y, Kathula, S, Hillman, N, et al. A case of bleeding jejunal ulcer due to vasculitis from hydroxyurea. Am J Gastro 2000; 95:2616. Maunz G, Conzett T, Zimmerli W. Cutaneous vasculitis associated with fluoroquinolones. Infection, 2009 oct; 37 5 : 466-8. Van den Berg FP, Wagenvoort JH, van der Kleij AM, Teijink JA. Ciprofloxacin-indices hemorrhagic vasculitis. Ann Vasc Surg. 2010 Feb; 24 2 :256. Zaigraykin N, Kovalev J, Elias N, Naschitz J. Levofloxacin-induces intersticial nephritis and vasculitis in a elderly woman. IMAJ 2006; 8: 726-727.

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