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Sanofi

SINDROME DE LA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR.

Mario Andrés Castillo Wisman

Puntos Clave

Dolor abdominal, obstrucción duodenal, síndrome de Wilkie, pinza aortomesénterica.

Resumen (palabras clave)

Se describe el caso de un paciente con síndrome de Wilkie, varón de 22 años que presenta historia recurrente de dolor abdominal epigastrio asociado a síntomas de obstrucción abdominal alta. Quien durante su período de evolución y manejo se realiza tránsit

Introducción

El síndrome de la arteria mesentérica superior es una entidad poco frecuente de obstrucción intestinal alta, con una prevalencia que ronda el 0.3% en la población general, que fué descrita por Rokitanski en 1842 y Wilkie publica la primera serie de 75 pacientes, en 1927. Se produce por la compresión de la tercera porción duodenal contra la aorta por parte de la arteria mesentérica superior en su origen, con relación a la disminución del panículo adiposo retroperitoneal, formando un ángulo inferior a los 20º - 25º normalmente entre 25º a 45º. Cursa con dolor abdominal recurrente acompañado de sintomatología obstructiva alta con episodios de epigastralgía, pérdida de peso o retraso ponderoestatural, naúseas, vómitos y sensación de plenitud gástrica. Existe además, mayor prevalencia de úlceras duodenales que en la población general, hasta en un 45%. El cuadro se presenta en adultos jóvenes entre los 10 a 30 años con causas adquiridas por disminución de la grasa peritoneal por pérdida brusca de peso y reducción de dicho ángulo dado por 1. síndromes consuntivos malaabsorción intestinal, pacientes oncológicos, grandes quemados , 2. trastornos de la alimentación anorexia nerviosa , 3. traumatismos severos TCE-politraumatismos y 4. pacientes con secuelas de cirugía ortopédica de columna vertebral escoliosis o hiperlordosis grave, deformaciones óseas , y congénitas que incluyen: ligamento de Treitz corto y el nacimiento anormalmente bajo de la arteria mesentérica superior. Se han propuesto varias soluciones quirúrgicas, la sección duodenal de la cuarta porción y colocación delante de los vasos con anastomosis duodeno-yeyunal latero-lateral siendo de elección y con una tasa de éxito superior al 90%. La gastroyeyunostomía y la división del ligamento de Treitz operación de Strong , técnica que podría ser de elección en algunos niños con problemas gastrointestinales congénitos, aunque existe el riesgo de vólvulos intestinales hasta en el 8% de pacientes sometidos a esta última. Su diagnóstico radica en sospecha clínica e imágenes con dilatación duodenal, compresión duodenal por la arteria mesentérica superior y ángulo aortomesentérico disminuido. Es importante conocer el síndrome de la arteria mesentérica superior ya que constituye un reto diagnóstico que siempre debemos sospechar ante una clínica compatible y factores de riesgo, siendo una entidad a tener en cuenta en casos de difícil explicación y donde otras causas frecuentes se han descartado.

Motivo de consulta

Paciente acude a urgencias por presentar dolor en epigastrio ocasionalmente postprandiales de forma repetitiva, tipo cólico, de intensidad moderada asociado a naúseas y vómitos, de contenido alimentario y bilioso que alivian temporalmente el dolor. Refiere que el cuadro se presenta a menudo y lleva con los mismos episodios desde hace años que se ha exacerbado el ultimo mes, sin presentar mejoría con los múltiples antiemeticos recetados y protectores gástricos.

Antecedentes

No alergias medicamentosas conocidas. Ha realizado múltiples consultas al servicio de urgencias desde hace 7 años por presentar episodios de vómitos repetidos acompañados de cuadro de dolor abdominal persistente precisando ingreso hace 3 años en la unidad de digestivo donde se realizo gastroscopía con biopsia gástrica resultado de mucosa gástrica con leves cambios inflamatorios y congestivos y presencia de H. Pylori, cumplió tratamiento erradicador y posteriormente él paciente solicitó alta voluntaria tras mejoría clínica no continuando su estudio. Fumador importante de tabaco Medicación habitual; omeprazol y metoclopramida ha demanda.

Clínica

T.A 138/ 82 mmHg, F.C. 100 lpm, F.R. 16 rpm, Tª 36,6ºC, peso 50 Kg, talla 1.60 cms, IMC 17,7 El paciente se muestra colaborador, orientado, ansioso astenico, desnutrido con semblante de dolor y postura genupectoral. Auscultación cardíaca y pulmonar: normal. Abdomen: escabado, timpánico, blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda en epigastrio y hemiabdomen derecho, no se palpan masas ni megalias, los ruidos hidroaéreos están conservados. No presenta signos de irritación peritoneal.

Laboratorio

Leucocitos 7.400 /&#956;l Segmentados 71.1 % Linfocitos 17.4 % Monocitos 10.4 % Eosinófilos 0.7 % Basófilos 0.4 % Hematies 4.89 millones/&#956;l Hemoglobina 16.7 g/dl Hematocrito 48.3 % VCM 98.7 fl HCM 34.1.P Plaquetas 289 miles/&#956;l Proteína C Reactiva ultrasensible. <0.01 mg/dL V.N. < 1.0 Proteínas Totales 5.8 g/dL Glucosa 99 mg/dL Urea 20 mg/dl Creatinina 1.1 mg/dl AST/GOT 18 UI/L ALT/GPT 14 UI/L Amilasa 48 UI/L Sodio 135 mmol/L Potasio 3.3 mmol/L Cloro 96 mmol. pH 7.46 A 7.35 - 7.45 , pCO2 39 mm Hg, pO2 97 mm Hg, Bicarbonato HCO3- 27.7 mmol/L Exc.Base BE 3.7 A -3 - 3 Sat.Oxígeno 98 % Acido Láctico Basal en Sangre Total 19 mg/dl.

Radiológica

Rx de abdomen: dilatación gástrica con adecuada distribución de gas, sin signos de obstrucción intestinal y no calcificaciones patológicas. Transito intestinal: lento de aproximadamente 5 horas, con estomago ligeramente dilatado, disminución de calibre en la 3ª porción duodenal permanente que sugiere compresión extrínseca compatible con compresión vascular. Angio TAC abdominal: disminución de la distancia aortomesentérica asociado a compresión de duodeno y vena renal izquierda.

Endoscópica

Esofagitis péptica grado A de la clasificación de los Ángeles, bulbitis leve no erosiva. Biopsia de antro con mínimos cambios inflamatorios inespecificos, H. pylori negativo.

Tratamiento

Suero fisiologco a 70 ml/h. Pantoprazol 40 mg iv. Metoclopramida 10 mg iv. Diazepam 5 mg oral. Hioscina butil-bromuro 20 mg iv. Sonda nasogastrica Nutrición enteral. Analíticas y radiologia previamente anotadas

Bibliografía

1. Fernández López Mª T.y Col. Síndrome Wilkie. Nutrición hospitalaria 2011/26: 646-649. 2. R.Saá Alvarez y Col. Casos clínicos de Cirugía general, Vol. 2 Nº3 septiembre - Diciembre de 2010. 3. Biank V, Werlin. S. superior mesenteric artery síndrome in children a 20-year experience. J pediatr gastroenterolo Nutr 2006; 42: 522-525. 4. Irastorza-terradillos, Col. Anales de pediatria Barc . 2010; 73: 150-1.vol.73 núm 03. 5. Gerasimidis T., y Col. Wilkie síndrome. Digestive . Surgery. 2009; 26: 213-4. 6. Jihui Li, MD, Elias Chousleb, MD y Col. Laparoscopic Roux-en-Y Duodenojejunal Bypass for Superior Mesenteric Artery Syndrome Surg Laparosc Endosc Percutan Tech _ Volume 21, Number 6, December 2011.

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