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DOLOR ABDOMINAL: CÁNCER DE PÁNCREAS. EL MÉDICO DE FAMILIA AL FINAL DE LA VIDA.

NOEMI HERNANDEZ MONTESINOS

Puntos Clave

Dolor abdominal. Cáncer de páncreas. Atención Primaria.

Resumen (palabras clave)

El cáncer de páncreas es un tumor poco frecuente aproximadamente 2,1% , pero con alta letalidad. Ésta se debe fundamentalmente a que la mayoría de pacientes se diagnostica cuando la enfermedad ha alcanzado un estadio localmente avanzado o metastásico. La

Introducción

Ya que el páncreas carece de mesenterio, y reside cercano al conducto biliar común y a otras estructuras retroperitoneales vitales y, a su vez, está rodeado por el duodeno, el estómago y el colon, las manifestaciones más comunes del cáncer de páncreas se relacionan con la compresión o invasión de estas estructuras vitales, adyacentes a la glándula pancreática. El complejo sintomático más frecuentemente observado en el cáncer de páncreas incluye malestar postprandial que oscila desde una molestia vaga y difusa, hasta dolor intenso, vómitos ocasionales, saciedad precoz, rechazo de la comida, particularmente la carne, y pérdida rápida de peso. Es común la presencia de síntomas depresivos, pero no está claro si éstos dependen de un efecto directo del tumor sobre el sistema nervioso central o si son consecuencia de la profunda pérdida de apetito, las molestias abdominales y la pérdida de peso. Otra evidencia sugerente de cáncer de páncreas es la aparición brusca de una diabetes en una persona por lo demás asintomática. Los signos físicos del cáncer de páncreas son escasos, pero muy llamativos. Entre ellos se incluye la presencia de una vesícula distendida, palpable y no dolorosa debida a la obstrucción gradual del conducto biliar común. No es frecuente la palpación de masas abdominales, pero sí la presencia de un hígado aumentado de tamaño, duro, que probablemente indica la presencia de metástasis. Los pacientes con cáncer de páncreas pueden presentar tromboflebitis, particularmente en las piernas, un dato que, a menudo, es recogido en la historia reciente del enfermo o que puede aparecer en el curso de una exploración física minuciosa.

Motivo de consulta

Paciente mujer de 79 años que acude al centro de salud aquejándose de dolor abdominal difuso de unos cinco días de evolución, malestar general y quejas vagas, además de vómitos biliosos desde las 24 horas previas y pérdida de peso en los últimos dos meses.

Antecedentes

No hábitos tóxicos. Trastorno depresivo mayor de varios años de evolución. Diabetes mellitus tipo 2 de reciente comienzo. Trombosis venosa profunda en miembro inferior izquierdo dos meses antes.

Clínica

A la exploración llama la atención mal estado general, impresiona de gravedad, pérdida severa de peso desde la última consulta; IMC actual: 19,57; IMC previo:22,3 . Palidez cutáneo-mucosa. Ictericia subconjuntival. Afebril. ACP:RsCsRs sin soplos. MVC simétrico sin ruidos sobreañadidos. Hemodinámicamente estable. Saturación basal 97%. Eupneica y tolera decúbito. Abdomen excavado, blando, depresible, doloroso a la palpación de manera difusa, aunque más acusado en epigastrio e hipocondrio derecho, donde se palpa una masa de unos 3 cm de diámetro y de consistencia pétrea.

Laboratorio

Llama la atención Hb: 10.4 mg/dl; FA, GGT y bilirrubina aumentadas. Glucemia: 265mg/dl. Resto no significativo.

Radiológica

Ecografía abdominal: masa en cuerpo pancreático sugestiva de cáncer páncreas .Hígado con múltiples lesiones sugestivas de metástasis. TAC Abdomen: Masa en cuerpo pancreático que invade al tronco celíaco y vena esplénica, altamente indicativa de proceso neoformativo. Lesiones hipodensas múltiples en segmentos 4-8 de aproximadamente 94x70 mm sugestivas de afectación metastásica. Adenomegalias paracardíacas y celíacas. Discreta ascitis abdominopélvica.

Endoscópica

No realizada

Tratamiento

Con los datos previos la paciente es diagnosticada de un cáncer pancreático avanzado no resecable. Es obligado mencionar que el abordaje de la paciente se realizó en principio, de manera ambulatoria en el plazo de 24 horas, desde la consulta de Atención Primaria, siendo derivada al Servicio de Oncología médica con el diagnóstico definitivo, pendiente de valoración de tratamiento activo, desestimándose el mismo, por lo avanzado del proceso e instaurándose medidas paliativas, también, en domicilio. Es vital, asimismo destacar la aparición de señales en la historia reciente de la enferma que nos pueden poner sobre aviso de encontrarnos frente a un cáncer de páncreas, y es la aparición de diabetes mellitus tipo 2 a una edad avanzada en paciente previamente sana, como es el caso que nos ocupa, así como un episodio de trombosis venosa profunda en miembros inferiores, que clásicamente se ha asociado con esta neoplasia. La importancia de este caso es el diagnóstico en Atención Primaria y el acompañamiento de la paciente y su familia hasta el final del proceso. El acceso del médico de familia a pruebas complementarias como la ecografía nos aporta gran capacidad resolutiva, pudiendo evitar el peregrinaje de los pacientes por servicios hospitalarios con el único fin de obtener una prueba diagnóstica. La atención al paciente y a sus familiares durante los últimos días es una tarea difícil por la trascendencia del momento y el ambiente de alta emotividad en el que se trabaja. Requiere del profesional unos conocimientos básicos, una comunicación empática y disposición para implicarse, que por la longitudinalidad de la asistencia nos convierte en los médicos mejor preparados para ello. La previsión y la planificación son fundamentales para el control sintomático. Son elementos asimismo imprescindibles la revisión constante, la disponibilidad y la transmisión de seguridad. Para el médico de atención primaria, acompañar a sus pacientes en esa fase final, en la que tanto soporte se necesita, es una tarea que, aunque dura, puede resultar muy gratificante.

Bibliografía

1. Emanuel L, Ferris F, Von Gunten C, Von Roenn J. The last hours of living, practical advice for clinicians: preparing for the last hours of life. Medscape Family Medicine. 2010. 2. Gómez Sancho M, Ojeda Martín M. Cuidados paliativos. Control de síntomas. Laboratorios MEDA, 2009. 3. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco, 2008. 4. Anía Lahuerta MA, Villalta Cabero J. Tratamiento paliativo del cáncer de cabeza de páncreas, dos años antes del diagnóstico. An Med Interna Madrid 2006; 23: 585-587. 5. Montoro Huguet, M.A. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia 2ª edición.

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